Beihilfe in Bund und Ländern: Beihilferecht des Bundes (1. Teil)
|
Exklusiv-Angebot: USB-Stick (32 GB) mit 8 Büchern bzw. eBooks Zum Komplettpreis von nur 22,50 Euro können Sie den USB-Stick (32 GB) mit 8 aufgespielten Büchern bzw. eBooks bestellen >>>Hier zur Bestellung |
Ratgeber Beihilfe in Bund und Ländern Das beliebte Buch kostet nur 7,50 Euro und informiert rund um die Beihilfe in Bund und Ländern. Autor ist der Beamtenexperte Dipl. Verw. Uwe Tillmann. Das Beihilferecht ist nicht bundeseinheitlich geregelt. Der Ratgeber kommentiert die Bundesvorschriften, wichtige Abweichungen der Länder sind in einem eigenen Kapitel zusammengefasst. Besonderer Service: im Buch finden Sie 100 ausgewählte Kliniken, die beihilfefähig abrechnen können. >>>Hier zur Bestellung |
>>>zur Übersicht des Beihilferatgebers
Beihilfe in Bund und Ländern:
Beihilferecht des Bundes 1. Teil
Das Beihilferecht des Bundes
Die Beihilfe ist eine eigenständige beamtenrechtliche Krankenfürsorge des Dienstherrn gegenüber dem Beamten und seiner Familie. Beihilfen werden in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen gewährt. Die Beihilfe ersetzt nicht die von dem Beamten für sich und seine Familie aus den laufenden Bezügen zu bestreitende Eigenvorsorge, sondern ergänzt diese. Auf die Beihilfe besteht ein Rechtsanspruch.
Für den Bund ist dieser Anspruch in § 80 Bundesbeamtengesetz sowie seit dem 14. Februar 2009 durch die neu gestaltete Bundesbeihilfeverordnung geregelt.
WORTLAUT
Die wichtigsten Änderungen zur neuen Bundesbeihilfeverordnung im Überblick
- Vorlage des Versicherungsnachweises
- Reduzierung der Einkommensgrenze für berücksichtigungsfähige Ange hörige auf 17.000 Euro (mit Übergangsregelung)
- Nachweis des Einkommens für berücksichtigungsfähige Ange hörige durch jährliche
Vorlage des Steuerbescheides
- Zuordnung von Kindern bei mehreren Beihilfeberechtigten entspre chend dem Familienzuschlag
- Minderung der Beihilfe um 10,00 Euro je Quartal je behandelter Person mit Ausnahme von Kindern bis zum 18. Lebensjahres bei Inanspruch nahme von Leistungen einer Heilpraktikerin bzw. eines Heilpraktikers
- Erweiterung des Umfangs, Anpassung der Höhe und Eigenbehalte bei Aufwendungen für Familien- und Haushaltshilfe
- Befreiung von Eigenbehalten bei bestimmten Arzneimitteln
Wegfall von Eigenbehalten bei Arzneimitteln, wenn der Verkaufspreis mindestens 30 Prozent niedriger als der Festbetrag ist.
Änderungen über die Anerkennung beihilfefähiger Aufwendungen
- Ärztliche Bescheinigungen und Gutachten, die vom Dienstherrn oder der Beihilfefestsetzungsstelle benötigt werden (wie z. B. Dienstunfähigkeitsbescheinigung oder Gutachten für Rehabilitationsmaßnahmen) werden zu 100 Prozent von der Beihilfefestsetzungsstelle getragen.
- Aufwendungen für Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) sind keine notwendigen Aufwendungen und somit nicht beihilfefähig.
- Neuregelung der Erstattung von Implantaten
Die medizinischen Indikationen für eine Implantatversorgung wurden dem aktuellen
Stand der Zahnmedizin entsprechend überarbeitet. Ohne Indikationen sind zwei Implantate pro Kiefer beihilfefähig. Aufwendungen der Suprakonstruktion bei Implantatversorgung sind immer beihilfefähig.
- Bei der zahlenmäßigen Begrenzung der Beihilfe zu Implantaten dürfen zukünftig nur Implantate angerechnet werden, die ganz oder teilweise aus öffentlichen Kassen bezahlt worden sind.
- Aufwendungen für Leistungen zur Retention sind bis zu zwei Jahren nach Abschluss beihilfefähig, wenn die Beihilfefestsetzungsstelle die vorangegangene
kieferorthopädische Behandlung genehmigt hat.
- Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, die außerhalb der EU entstanden sind, sind bis zu einer Höhe von 1000 Euro ohne Beschränkung beihilfefähig.
- Beihilfefähige Aufwendungen der vorübergehenden häuslichen Krankenpflege werden ohne zeitliche Begrenzung anerkannt.
- Anerkennung von Aufwendungen für häusliche Krankenpflege auch außerhalb des eigenen Haushalts.
- Anerkennung von Aufwendungen für spezialisierte ambulante Palliativversorgung.
- Anerkennung von Aufwendungen für Rehabilitationssport unter ärztlicher Aufsicht
und entsprechend der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining.
- Schaffung einer Härtefallregelung für nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel.
- Änderungen im Bereich der Pflege: Leistungsverbesserungen in der gesetzlichen
Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) werden wirkungsgleich in das Beihilferecht übernommen: z.B. Beratung und Hilfestellung durch Pflegeberater, Verbesserung der Flexibilität zwischen häuslicher und teilstationärer Pflege
oder der Möglichkeit des Erhalts des Pflegeplatzes bei vorübergehender Abwesenheit).
HINWEIS
Weitere Veränderungen im Jahr 2011: Zweite Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung soll umgesetzt werden
Die Zweite Änderungsverordnung sieht vor, eingetragene Lebenspartnerinnen und Lebenspartner als berücksichtigungsfähige Angehörige in die Bundesbeihilfeverordnung aufzunehmen. Dies soll rückwirkend zum 1. Januar 2009 umgesetzt werden. Im Hinblick auf die Geltendmachung von Abschlägen für Arzneimittel ist vorgesehen, dass die von den Beihilfeberechtigten vorgelegten Belege nicht mehr von der Beihilfestelle zurückgesandt werden, weil diese für Prüfzwecke bereitzuhalten sind. Hintergrund dafür ist, dass nach dem Gesetz über Rabatte für Arzneimittel alle Beihilfestellen sowie die privaten Krankenkassen - ebenso wie schon seit längerem in der gesetzlichen Krankenversicherung praktiziert – jetzt auch Rabatte für Arzneimittel geltend machen können. So können z.B. für verschreibungspflichtige Arzneimittel 6% des Abgabepreises des pharmazeutischen Unternehmers (ohne Mehrwert steuer) oder 10 % für patentfreie, wirkungsgleiche Arzneimittel geltend gemacht werden; keine Rabatte gibt es auf Festbetragsarzneimittel.
Beihilfeberechtigung – § 2 BBhV
Beihilfeberechtigt sind:
- Beamte und Richter, es sei denn, das Dienstverhältnis ist auf weniger als ein Jahr befristet und sie sind nicht mindestens ein Jahr ununterbrochen im öffentlichen Dienst beschäftigt,
- Ruhestandsbeamte und Richter im Ruhestand sowie frühere Beamte und Richter, die wegen Dienstunfähigkeit oder Erreichens der Altersgrenze entlassen worden oder wegen Ablaufs der Dienstzeit ausgeschieden sind,
- Witwen, Witwer sowie Kinder (Waisen und Halbwaisen) eines verstorbenen Beamten auf Lebenszeit, verstorbenen Ruhestandsbeamten oder verstorbenen Beamten auf Probe, der an den Folgen einer Dienstbeschädigung gestorben ist.
Die Beihilfeberechtigung besteht, wenn die genannten Personen Dienstbezüge, Amtsbezüge, Anwärterbezüge, Ruhegehalt, Übergangsgebührnisse aufgrund gesetzlichen Anspruchs, Witwen-/Witwergeld, Waisengeld oder Unterhaltsbeitrag erhalten oder wenn wegen anzuwendender Ruhens- oder Anrechnungsvorschriften Bezüge nicht bezahlt werden. Bei Urlaub bis zu einem Monat unter Wegfall der Besoldung nach der Sonderurlaubsverordnung bleibt die Beihilfeberechtigung bestehen. Ehrenbeamte und ehrenamtliche Richter sind nicht beihilfeberechtigt.
Berücksichtigungsfähige Angehörige – § 4 BBhV
Beihilfen werden zu den beihilfefähigen Aufwendungen der beihilfeberechtigten Personen und ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen gewährt. Unter berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind der Ehegatte des Beihilfeberechtigten, der nicht selbst beihilfeberechtigt ist, sowie die im Familienzuschlag berücksichtigungsfähigen Kinder des Beihilfeberechtigten zu verstehen. Die Mutter eines nichtehelichen Kindes des Beihilfeberechtigten gilt ebenfalls als berücksichtigungsfähige Angehörige.
Die Aufwendungen des Ehegatten sind nicht beihilfefähig, wenn dessen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe einen Gesamtbetrag von 17.000 Euro übersteigen. Jedoch besteht eine Übergangsregelung für Ehegatten, die bislang die 18.000 Euro-Grenze in Anspruch genommen haben: Hier bleibt es bis zum erstmaligen Überschreiten bei der alten Grenze. Grundsätzlich ist für berücksichtigungsfähige Angehörige durch jährliche Vorlage des Steuerbescheides das jeweilige Einkommen nachzuweisen! Ist der berücksichtigungsfähige Angehörige nach beamtenrechtlichen oder anderen Vorschriften selbst beihilfeberechtigt, so geht diese eigene Beihilfeberechtigung einer Berücksichtigungsfähigkeit als Angehöriger vor.
Beihilfe für Aufwendungen eines berücksichtigungsfähigen Angehörigen wird bei mehreren Beihilfeberechtigten nur einem von ihnen gewährt.
Vorlage des Versicherungsnachweises – § 10 Abs. 2 BBhV
Ab 1.1.2009 sind auch Beamte mit Wohnsitz in Deutschland von der Krankenversicherungspflicht erfasst und müssen über den von der Beihilfe nicht gedeckten Teil („Restkostenversicherung“) eine ergänzende Versicherung abschließen. Wird der Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen, liegt die Voraussetzung zur Zahlung einer Beihilfe nicht vor, es sei denn, der oder die Beihilfeberechtigte verfügt rechtmäßig über keinen Krankenversicherungsschutz. Dabei besteht für vor dem 1.4.2007 abgeschlossene Verträge Bestandsschutz, falls hier ambulante oder stationäre Leistungen vereinbart worden sind.
HINWEIS
Beihilfe bei familienbedingter Teilzeit und Beurlaubung
Beamtinnen und Beamten mit familienbedingter Teilzeit bzw. Beurlaubung nach § 92 Abs. 1 Bundesbeamtengesetz steht während dieser Zeit ebenfalls ein Beihilfeanspruch zu:
- Während der Zeit der Beurlaubung ohne Besoldung besteht in diesen Fällen ein Anspruch auf Leistungen der Krankheitsfürsorge in entsprechender Anwendung der Beihilferegelungen. Dies gilt nicht, wenn die Beamtin oder der Beamte berücksichtigungsfähige Angehörige oder berücksichtigungsfähiger Angehöriger einer oder eines Beihilfeberechtigten wird oder in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 10 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versichert ist.
- Beamtinnen und Beamte, die die Voraussetzungen des Pflegezeitgesetzes erfüllen, erhalten für die Dauer der Pflegezeit Leistungen entsprechend § 44a Abs. 1 SGB XI.
WORTLAUT
§ 193 Versicherungsvertragsgesetz
Versicherte Person; Versicherungspflicht
(3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutschland zum
Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge ab schließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5 000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5 000 Euro. Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die
1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind oder
2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung oder […]. Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversicherungsvertrag genügt den Anforderungen des Satzes 1.
Bemessungssätze – § 46 BBhV
Die Beihilfe bemisst sich nach einem Vomhundertsatz der beihilfefähigen Aufwendungen (Bemessungssatz). Maßgebend für die Höhe des Bemessungssatzes ist der Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen. Der Bemessungssatz beträgt für beihilfefähige Aufwendungen
- des Beihilfeberechtigten 50 Prozent
- des Beihilfeberechtigten mit zwei oder mehr Kindern 70 Prozent
- des beihilfeberechtigten Versorgungsempfängers 70 Prozent
- des berücksichtigungsfähigen Ehegatten 70 Prozent
- eines berücksichtigungsfähigen Kindes 80 Prozent
- einer Waise, die als solche beihilfeberechtigt ist 80 Prozent
Wenn beide Ehegatten jeweils selbst beihilfeberechtigt sind und zwei oder mehr berücksichtigungsfähige Kinder haben, erhält nur ein Ehegatte 70 Prozent.
Beihilfen für ein Kind, das bei zwei Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist
Ein Kind das bei mehreren Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist, wird bei dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt, der den kinderbezogenen Anteil des Familienzuschlags für das Kind erhält. Da der Familienzuschlag an das Kindergeld gekoppelt ist, wird so jedes Kind einem Beihilfeberechtigten fest zugeordnet. Diese feste Zuordnung wird von der Beihilfe übernommen: Bei zwei Beihilfeberechtigten kann immer nur einer der beiden Beihilfen für ein Kind geltend machen; ein Wahlrecht gibt es nicht. Mit der Entscheidung, wer das Kindergeld - und damit den kinderbezogenen Anteil im Familienzuschlag - für ein Kind bekommt, fällt zugleich die Entscheidung, wer Beihilfen für ein Kind beantragen kann. Die Regelung, dass ein Kind, das bei mehreren Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig ist, bei dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt wird, der den Familienzuschlag für das Kind erhält, gilt ausnahmsweise nicht für Personen, die Anspruch auf truppenärztliche Versorgung haben oder heilfürsorgeberechtigt sind.
Zuordnung zum erhöhten Bemessungssatz von 70 Prozent aufgrund von mindestens zwei Kindern im Familienzuschlag
Den Bemessungssatz von 70 Prozent bei zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern erhalten nur diejenigen, die den Familienzuschlag beziehen.
HINWEIS
Beispiel
Ein beihilfeberechtigtes Ehepaar hat zwei Kinder im Familienzuschlag, wobei jeder Ehepartner für ein Kind Kindergeld bekommt. Für den Bemessungssatz der beiden Beihilfeberechtigten bedeutet dies, dass jeder der beiden Beihilfen für sich selbst nur
zu 50 Prozent erhält.
Bei einem Wechsel, wonach nur noch einer der beiden beihilfeberechtigten Ehepartner das Kindergeld für beide Kinder erhält, beträgt der Bemessungssatz für diesen Ehepartner 70 Prozent, für den anderen beihilfeberechtigten Ehepartner weiterhin 50 Prozent. Ein Wahlrecht ist somit entfallen.
HINWEIS
Zuschüsse zur privaten Krankenversicherung
Beziehen Sie als Beihilfeberechtigter des Bundes bzw. Ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen Zuschüsse aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen zur privaten Krankenversicherung?
Übersteigt dieser Zuschuss den Betrag von 41 Euro reduziert sich der Bemessungssatz für den Zuschussempfänger um 20 Prozentpunkte. Diese Regelung ist überwiegend für Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfänger von Bedeutung, die neben ihren Versorgungsbezügen eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen und entsprechend der Rentenhöhe einen Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen erhalten. Den Folgen dieser Regelung können Beihilfeberechtigte entgehen, indem sie auf den Teil des Beitragszuschusses verzichten, der über 40,99 Euro hinausgeht.
HINWEIS
Beihilfeberechtigung in der Elternzeit
Beamtinnen und Beamte haben Anspruch auf Elternzeit ohne Dienst- bzw. Anwärterbezüge; dies regelt die Elternzeitverordnung. Während der Elternzeit besteht Anspruch auf Beihilfe bzw. Heilfürsorge. Dabei werden Beamtinnen und Beamten für die Dauer der Elternzeit die Beiträge zur ergänzenden Kranken- und Pflegeversicherung bis zu monatlich 31 Euro erstattet, wenn die Dienst- oder Anwärterbezüge die Versicherungspflichtgrenze in der GKV nicht überschreiten. Bei gemeinsamer Elternzeit steht der Betrag nur dem Elternteil zu, bei dem das Kind im Familienzuschlag berücksichtigt wird oder berücksichtigt werden soll. Auf Antrag können die Beamten bis BesGr. A 8 die Beiträge in voller Höhe erstattet bekommen. Für freiwillig in der GKV versicherte Beamte bestehen ebenfalls Erstattungsregelungen.
Beihilfeantrag – § 51 BBhV
Beihilfen werden nur auf schriftlichen Antrag des Beihilfeberechtigten gewährt. Die Beihilfestelle hält hierfür entsprechende Formblätter bereit. Der Beihilfeantrag ist mit einer Zusammenstellung der Aufwendungen an die zuständige Festsetzungsstelle zu richten. Die Aufwendungen sind durch Belege nachzuweisen; Zweitschriften sind grundsätzlich ausreichend. Zusätzlich können Beihilfeanträge inzwischen auch elektronisch eingereicht werden. Jeder Beleg muss die spezifizierten Leistungen unter Angabe der einzelnen Ziffern der Gebührenordnung enthalten. Arzneimittelrezepte müssen mit einer Pharmazentralnummer versehen sein, es sei denn, die Arzneimittel sind im Ausland gekauft worden. Auf der Arzt- bzw. Krankenhausrechnung muss die Diagnose angegeben sein. Bestimmte Behandlungsmethoden sind vor Behandlungsbeginn zu beantragen (u.a. Reha-, oder Suchtbehandlungen).
TIPP
Achtung Fristen:
Aufwendungen, die nicht innerhalb eines Jahres nach dem Zeitpunkt ihrer Entstehung (Inanspruchnahme des Arztes, Tag der Krankenhausbehandlung, des Einkaufs von Arzneien oder Hilfsmitteln, der Heilbehandlung) oder spätestens ein Jahr nach der ersten Ausstellung der Rechnung geltend gemacht werden, verfallen.
Daneben gibt es weitere Voraussetzungen, die bei der Verjährungsfrist zu beachten sind:
- bei Pflegeleistungen ist der letzte Tag des Monats maßgebend, in dem die Pflege erbracht wurde (also am Ende jedes Monats der häuslichen Pflege),
- hat ein Sozialhilfeträger vorgeleistet, beginnt die Frist mit dem Ersten des Monats, der auf den Monat folgt, in dem der Sozialhilfeträger die Aufwendungen bezahlt.
Bei der Jahresfrist wird der Tag des Rechnungsdatums nicht mitgerechnet. Aufwendungen, für die zum Beispiel am 11.12.2008 eine Rechnung ausgestellt worden ist, können berücksichtigt werden, wenn der Antrag am 11.12.2009 bei der Beihilfestelle vorliegt. Bei Versäumnis dieser Frist ist aber die „Wiedereinsetzung in den vorigen Stand“ möglich, wenn jemand ohne Verschulden verhindert war. Ein Antrag auf „Wiedereinsetzung“ ist innerhalb von zwei Wochen nach Wegfall des Hindernisses zu stellen.
Antragsgrenze:
Gewährt wird Beihilfe erst dann, wenn die geltend gemachten Aufwendungen den Betrag von 200,00 Euro übersteigen. Bei drohender Verjährung bzw. bei Härten kann die Festsetzungsstelle Ausnahmen zulassen.
Keinen Anspruch auf Beihilfe haben Beihilfeberechtigte, wenn die vorherige Anerkennung der Beihilfefähigkeit versäumt wurde – es sei denn, dass das Versäumnis entschuldbar ist und die sachlichen Voraussetzungen für die Beihilfefähigkeit vorlagen.
Beihilfefähigkeit der Aufwendungen
Beihilfe wird gewährt, wenn die Aufwendungen beihilfefähig sind und im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht bzw. bei Angehörigen diese/r berücksichtigungsfähig ist. Beihilfefähig sind Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind sowie die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich aus geschlossen ist. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle, die hierzu auch ein Gutachten des Amts- oder Vertrauensarztes/-zahnarztes einholen kann. Als Maßstab gilt für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen aus schließlich der Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.
Dabei wird nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen sofern keine begründeten besonderen Umstände eine Ausnahme rechtfertigen. Im Basistarif gelten dabei abweichend die jeweils vertraglich vereinbarten Gebührensätze als angemessen; Besonderheiten bei der Angemessenheit gelten bei im Basistarif der privaten Krankenversicherung Versicherten, vgl. hierzu Kapitel „Private Krankenversicherung“.
Beihilfefähigkeit der Aufwendungen
"Grafik folgt"
Abrechnungsgrundlagen
Ärztliche Leistungen können nur nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Rechnung gestellt werden. Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den
WORTLAUT
§ 5 GOÄ – Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, dass an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, dass an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluss des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.
Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Wesentliche Kriterien für die Bemessung der Gebühren sind die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung der Leistung. Die Einkommensverhältnisse des Zahlungspflichtigen dürfen bei der Bemessung dieser Gebühren nicht herangezogen werden.
Die bei stationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären Leistungen privatärztlich berechneten GOÄ-Gebühren sind um 25 Prozent zu mindern. Den Belegärzten sind 15 Prozent abzuziehen (§ 6 a GOÄ).
Eine von der GOÄ abweichende Höhe der Vergütung kann zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vereinbart werden. Solche „Abdingungen“ sind nur im Einzelfall und nur dann zulässig, wenn sie vor dem Erbringen der Leistung in einem Schriftstück (einer schriftlichen Vereinbarung) festgelegt werden. Das Schriftstück muss die Nummer und die Bezeichnung der Leistung, den Steigerungssatz und den vereinbarten Betrag sowie die Feststellung enthalten, dass möglicherweise eine Erstattung der vereinbarten Vergütung durch die Erstattungsstellen (Krankenversicherung, Beihilfe) nicht in vollem Umfang gewährleistet ist.
Eine Arztrechnung muss insbesondere enthalten
- das Datum der Erbringung der Leistung sowie die Diagnose,
- bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz,
- bei Gebühren für vollstationäre und teilstationäre privatärztliche Leistungen den Minderungsbetrag (15 bzw. 25 Prozent der Vergütung),
- bei Wegegeld und Reiseentschädigung den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung,
- bei Ersatz von Auslagen den Betrag und die Art der Auslage; bei Beträgen über 26,00 Euro, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen,
- bei Überschreitung der Regelspanne Angabe der konkreten Gründe für das Überschreiten.
Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH)
Auf den Seiten 39 bis 49 finden Sie das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) sowie die beihilfefähigen Höchstbeträge gemäß § 6 Abs. 3 Satz 3 BBhV.
HINWEIS
Hinweis zur Abrechnung von Heilpraktikerleistungen
Aufgrund der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zur Abrechnung von
Heilpraktikerleistungen hat das Bundesministerium des Innern für den Bereich des Bundes angeordnet, Aufwendungen für Leistungen von Heilpraktikern ohne Begrenzung auf den Mindestsatz des im April 1985 geltenden Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker als beihilfefähig anzuerkennen sind. Dies betrifft nicht die übrigen Regelungen für die Beurteilung der Beihilfefähigkeit, insbesondere die Begrenzung durch den Schwellenwert des Gebührenrahmens der GOÄ bei vergleichbaren Leistungen.
Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) sowie beihilfefähige Höchstbeträge gemäß § 6 Abs. 3 Satz 3 BBhV
"Tabelle folgt"
Dienstunfähigkeitsbescheinigung
Eine vorübergehende Dienstunfähigkeit in Folge von Krankheit kann künftig nur durch ärztliche Bescheinigung – und damit nicht mehr durch bislang oftmals anerkannte Bescheinigungen von Heilpraktikern nachgewiesen werden. Diese ärztlichen Bescheinigungen sind nach § 12 Satz 3 BBhV beihilfefähig.
Anrechnung von Leistungen
Stehen dem Beihilfeberechtigten oder seinen berücksichtigungsfähigen Angehörigen Ansprüche auf Heilfürsorge, Krankenhilfe, Geldleistung oder anderweitige Kostenerstattung aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglicher Regelungen zu, werden in der Regel diese Ansprüche vor Berechnung der Beihilfe von den beihilfefähigen Aufwendungen abgezogen. Dies gilt unabhängig davon, ob die anderweitig zustehenden Leistungen auch tatsächlich in Anspruch genommen wurden.
Nicht beihilfefähige Aufwendungen – § 8 BBhV
- Sach- und Dienstleistungen
- nicht von der Festsetzungsstelle veranlasste Gutachten
- Behandlungen als Folge medizinisch nicht indizierter Maßnahmen, insbesondere bei ästhetischen Operationen, einer Tätowierung oder eines Piercings,
- gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Kostenanteile sowie Aufwendungen für von der Krankenversorgung ausgeschlossene Arznei-, Hilfs- und Heilmittel sowie Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V. Werden letztere nicht nachgewiesen, gelten 15 Prozent der gewährten Leistungen als Abzugsbetrag.
- Aufwendungen, für die Schadensersatz von einem Dritten erlangt werden kann oder hätte erlangt werden können, es sei denn, der Schadensersatzanspruch ist aufgrund gesetzlicher Regelungen auf den Dienstherrn übergegangen.
- Aufwendungen für Beamte, denen Heilfürsorge zusteht
- Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit des Ehegatten, der Eltern und der Kinder der behandelten Person bei der Heilbehandlung mit Ausnahme des Ersatzes der diesen Angehörigen nachweisbar entstandenen Sachkosten.
HINWEIS
Einbeziehung von Heilpraktikerleistungen in die Praxisgebühr
Minderung der Beihilfe um 10,00 Euro je Quartal je behandelter Person mit Ausnahme von Kindern bis zum 18. Lebensjahres bei Inanspruchnahme von Leistungen einer Heilpraktikerin bzw. eines Heilpraktikers
Eigenbehalte und Belastungsgrenzen – § 49 und § 50 BBhV
Die beihilfefähigen Aufwendungen mindern sich in folgendem Umfang:
- um 10 Prozent der Kosten, mindestens um 5 Euro, höchstens um 10 Euro, jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten bei
a) Arznei- und Verbandmitteln
b) Hilfsmitteln (bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln höchstens 10 Euro für den
Monatsbedarf je Indikation)
c) Fahrtkosten
- um 10 Euro je Kalendertag bei
a) vollstationären Krankenhausleistungen und im unmittelbaren Anschluss oder engen zeitlichen Zusammenhang durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen höchstens für insgesamt 28 Tage im Kalenderjahr
b) Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Pflege aus Anlass einer stationären Rehabilitationsbehandlung
- um 10 Prozent der Kosten und 10,00 Euro je Verordnung für die ersten 28 Tage der
Inanspruchnahme bei häuslicher Krankenpflege
- um einen Betrag von 10,00 Euro je Kalendervierteljahr je Beihilfeberechtigten und je berücksichtigungsfähigen Angehörigen für jede erste Inanspruchnahme von ambulanten ärztlichen oder psychotherapeutischen Leistungen, zahnärztlichen Leistungen sowie für die Inanspruchnahme von Leistungen von Heilpraktikern.
Dies gilt nicht bei Aufwendungen für
a) Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, ausgenommen bei Fahrtkosten
b) Schwangere im Zusammenhang mit Schwangerschaftsbeschwerden oder der Entbindung
c) ambulante ärztliche und zahnärztliche Vorsorgeleistungen sowie Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
d) Leistungen im Rahmen von Heilbehandlungen und bei bestimmten Hilfsmitteln, soweit vom Bundesministerium des Innern beihilfefähige Höchstbeträge festgesetzt worden sind
Auf Antrag werden diese Abzugsbeträge nicht mehr berücksichtigt, wenn sie innerhalb eines Kalenderjahres die Belastungsgrenze für den Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen überschreiten. Die Belastungsgrenze beträgt
- zwei Prozent des jährlichen Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen) des vorangegangenen Kalenderjahres;
- für chronisch Kranke, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, ein Prozent des jährlichen Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen) des vorangegangenen Kalenderjahres.
Die Abzugsbeträge gelten mit dem Datum des Entstehens der Aufwendungen als erbracht. Das Einkommen des Ehegatten wird nicht berücksichtigt, wenn dieser Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung oder selbst beihilfeberechtigt ist.
Das Einkommen vermindert sich
- bei verheirateten Beihilfeberechtigten um 15 Prozent und
- für jedes Kind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres um den Kinderfreibetrag nach dem Einkommensteuergesetz.
HINWEIS
Praxisgebühr auch für Beamte!
Das Bundesverwaltungsgericht hat mit Urteil vom 30 April 2009 (AZ.: BVerwG 2 C 127.07 und BVerwG 2 C 11.08) entschieden, dass auch Beamte und ihre beihilfeberechtigten Familienangehörigen die sogenannte Praxisgebühr zu zahlen haben. Die Entscheidung des Gerichts erging auf der Grundlage der in den Jahren 2004 bis 2007 anzuwendenden Beihilfevorschriften des Bundes. Ähnlich nach heutigem Recht wurde die Beihilfe für ambulante ärztliche, zahnärztliche oder psychotherapeutische Leistungen grundsätzlich um 10 Euro je Quartal je Beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen Angehörigen gekürzt.
Die Praxisgebühr ist somit mit höherrangigem Recht vereinbar. Insbesondere ist die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gegenüber seinen Beamten nicht verletzt. Die damaligen Beihilfevorschriften stellen sicher, dass die Kürzung der Beihilfe durch die Praxisgebühr für den Beamten und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen zusammen zumutbar ist. So entfällt die Praxisgebühr, wenn sie zusammen mit den nicht erstatteten Aufwendungen insgesamt 2 Prozent des jährlichen Einkommens überschreitet. Für chronisch Kranke, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt die Belastungsgrenze sogar 1 Prozent des jährlichen Einkommens.
TIPP
Befreiung von Eigenbehalten bei bestimmten Arzneimitteln
Liegt der Verkaufspreis mindestens 30 Prozent niedriger als ein festgesetzter Festbetrag, entfallen die Eigenbehalte bei diesen Arzneimitteln!
URTEILE
Zusätzliche Härtefallregelung für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zur Sicherung der amtsangemessenen Alimentation
Grundsätzlich sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht beihilfefähig, aus Gründen der Fürsorgepflicht hat das Bundesverwaltungsgericht jedoch die Notwendigkeit einer Härtefallregelung gesehen.
Damit sind Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel auf Antrag
rückwirkend seit dem 1. Januar 2007 beihilfefähig, soweit sie im Kalenderjahr 2 Prozent (bei chronisch Kranken 1 Prozent) des Brutto-Jahreseinkommens übersteigen. Dabei werden nur ärztlich verordnete, medizinisch notwendige und angemessene Arzneimittel, zu denen es keine oder nur eine dem Patienten unverträgliche verschreibungspflichtige Alternativmedikation gibt, berücksichtigt. Diese zweite Belastungsgrenze gilt neben der allgemeinen Belastungsgrenze.
Aufwendungen bei Krankheit
Beihilfefähig sind Aufwendungen für:
- ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sowie Leistungen eines Heilpraktikers,
- die vom Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker dabei verbrauchten oder schriftlich verordnete Arznei-, Verbandmittel und dergleichen (§22 BBhV).
Dies gilt nicht für
- verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nach den Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind,
- Arzneimittel, die nicht verschreibungspflichtig sind.
Ausgenommen sind solche Arzneimittel
a) für Kinder bis zum vollendeten zwölften Lebensjahr,
b) für Kinder und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18.
Lebensjahr,
c) apothekenpflichtig und in Form von Spritzen, Salben und Inhalationen bei einer ambulanten Behandlung verbraucht wurden oder
d) bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten und werden mit dieser Begründung von der Ärztin oder dem Arzt ausnahmsweise
verordnet wurden. Das Bundesministerium des Innern wird in Verwaltungsvorschriften die entsprechenden Arzneimittel zu bestimmen.
Weitere beihilfefähige Leistungen:
- Psychotherapeutische, psychosomatische Leistungen bzw. Verhaltenstherapie (§§18 ff)
- vom Arzt schriftlich verordnete Heilmittel und die dabei verbrauchten Stoffe nach Anlage 4,
- Komplextherapien: Behandlung durch berufsgruppenübergreifende Teams (§ 24 BBhV)
- Anschaffung (gegebenenfalls Miete), Reparatur, Ersatz, Betrieb und Unterhaltung der vom Arzt schriftlich verordneten Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und zur Selbstkontrolle, Körperersatzstücke sowie die Unterweisung im Gebrauch dieser Gegenstände. Dazu zählen nicht die Geräte, die der allgemeinen Lebenshaltung zuzuordnen sind,
- Sehhilfen unter den besondere Voraussetzungen des (§ 25 BBhV i.V.m. Ziffer 4 der Anlage 5),
- die voll- und teilstationäre sowie die vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung nach § 26 BBhV (Wahlleistungen: gesondert berechnete wahlärztliche Leistungen, gesondert berechnete Unterkunft bis zur Höhe der Kosten eines Zweibettzimmers abzüglich eines Betrages von 14,50 Euro täglich) sowie die Unterbringung einer Begleitperson soweit aus medizinischen Gründen geboten,
- häusliche Krankenpflege (§ 27 BBhV).
- Familien- und Haushaltshilfe (§ 28 BBhV),
HINWEIS
Behandlung in Privatkliniken
Für Behandlungen in Privatkliniken – d.h. Kliniken, die weder das Krankenhausentgeltgesetz oder die Bundespflegesatzverordnung anwenden – sind Aufwendungen für Leistungen bis zur Höhe der Aufwendungen für entsprechende Leistungen von Krankenhäusern der Maximalversorgung beihilfefähig. Bei diesem Vergleich werden keine Wahlleistungen berücksichtigt. Bei der Beihilfestelle kann vor Aufnahme eine Übersicht über die voraussichtlich anfallenden Kosten zur Prüfung eingereicht werden.
- Fahrtkosten – ausgenommen die Kosten einer Rückbeförderung wegen Erkrankung während einer Urlaubs- oder anderen privaten Reise (§31 BBhV) nach Anwendung des Bundesreisekostengesetzes (Wegstreckenentschädigung nach § 5 Abs. 1 BRKG: 20 ct/km),
- Unterkunftskosten bei notwendiger auswärtiger Leistungen, ggf. auch für medizinisch notwendige Begleitpersonen bis zu 30 € (§ 32 BBhV)
- besondere Behandlungen bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheiten, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung bzw. positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht (§ 33 BBhV)
- Soziotherapie (§ 30 BBhV)
- verschiedenste Rehabilitationsmaßnahmen (§§ 33ff BBhV).
- Aufwendungen für künstliche Befruchtung nach den Vorschriften der gesetzlichen Krankenkasse (§43 BBhV),
- Sterilisation, die auf Grund einer Krankheit erforderlich ist sowie
- für einen nicht nichtrechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch.
WORTLAUT
„Künstliche Befruchtung“ § 27a SGB V
(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn
1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
3. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
4. ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
5. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.
(2) 1Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. 2Bei anderen Inseminationen ist Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz und Nr. 5 nicht anzuwenden.
(3) 1Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. 2Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. 3Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen
nach Absatz 1.
Weitere Informationen bietet die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur „künstlichen Befruchtung“, die Sie herunterladen können unter www.die-beihilfe.de/richtlinie_kuenstliche_befruchtung
WORTLAUT
„Viagra“ nicht beihilfefähig
Das Bundesverwaltungsgericht hat am 28.05.2008 (BVerwG 2 C 24.07 und 2 C 108.07) entschieden, dass Aufwendungen für potenzsteigernde Arzneimittel („Viagra“ u. ä. Präparate) nicht beihilfefähig sind.
Aufwendungen für potenzsteigernde Arzneimittel ("Viagra" und ähnliche Präparate) sind im Geltungsbereich der BhV auch dann nicht beihilfefähig, wenn die Mittel dem Beamten zum Ausgleich der Folgen einer schweren Erkrankung wie etwa einer krebsbedingten Entfernung der Prostata ärztlich verschrieben worden sind.
Anders als das Berufungsgericht hat das Bundesverwaltungsgericht keinen Verstoß
gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) darin gesehen, dass die Beihilfevorschriften des Bundes in Übereinstimmung mit entsprechenden Bestimmungen, die für die gesetzlich Krankenversicherten gelten, die Beihilfefähigkeit für diese Medikamentengruppe ausschließen. Der Ausschluss beruht auf der Erwägung, dass diese Mittel ungeachtet der krankheitsbedingten Ursache der behandelten Leiden nicht erforderlich sind, um einen vom Willen und vom Verhalten des Patienten unabhängigen Leidenszustand zu beseitigen oder zu lindern und deshalb zu den Arzneimitteln zu rechnen sind, die in ihrer Wirkung nicht von sog. Lifestyle-Produkten abzugrenzen sind, von denen auch Gesunde Gebrauch machen. Das Bundesverwaltungsgericht sieht es als gerechtfertigt an, diese Fallgruppe anders zu behandeln als die Fallgruppe behandlungsbedürftiger Leiden, die unbehandelt unzumutbare Beschwerden nach sich ziehen oder gar zu einer weiteren Gesundheitsverschlechterung führen. Mit seiner Entscheidung weicht das Bundesverwaltungsgericht von seiner früheren Entscheidung aus dem Jahr 2003 ab, in der es die Beihilfefähigkeit solcher Mittel noch bejaht hatte. Die jetzige Entscheidung beruht auf einer 2004 in Kraft getretenen Änderung der Beihilfevorschriften, mit der das Bundesinnenministerium auf die frühere Entscheidung reagiert hatte.
Anlage 4 zu § 23 Abs. 1 BBhV
"Tabelle folgt"
CHECKLISTE
Checkliste: Krankenhausaufenthalt
1. Freie Krankenhauswahl
Unter sämtlichen Kliniken der Bundesrepublik, die ausschließlich Krankenhausbehandlung gewähren, können Sie in Abstimmung mit Ihrem behandelnden Arzt das für Ihre Behandlung geeignete Haus auswählen. Eine vorherige Leistungszusage Ihrer Versicherung ist nicht erforderlich.
2. Krankenhäuser mit Kur- und Rehabilitationsleistungen
Insbesondere in Kurorten gibt es auch Kliniken, die zusätzlich Kur- und Rehabilitationsleistungen anbieten oder Rekonvaleszenten aufnehmen. Vor einer stationären Behandlung in solchen Einrichtungen sollten Sie eine schriftliche Leistungszusage Ihres Versicherers einholen.
3. Die Krankenhausaufnahme
Bei der Aufnahme in die Klinik schließen Sie einen Behandlungsvertrag ab, der Sie zur Zahlung der entstehenden Kosten verpflichtet. Ihre private Krankenversicherung erstattet diese Kosten im tariflichen Umfang. Beachten Sie dabei bei Fragen zu Wahlleistungen Ihren Versicherungsschutz! Die Erstattungszusage können Sie, wenn Sie sie nicht bereits haben, bei der Aufnahme ins Krankenhaus anfordern. Sofern Sie eine Klinik-Card haben, legen Sie diese vor. Wenn Sie eine Krankenhaustagegeldversicherung ab geschlossen haben, erhalten Sie daraus ebenfalls Leistungen.
4. Die Wahlleistungen
Grundsätzlich erhalten alle Patienten die allgemeinen Krankenhausleistungen: Unterkunft, Pflege, Verpflegung im Mehrbettzimmer und medizinische Versorgung durch die diensthabenden Ärzte. Dafür berechnet das Krankenhaus Fallpauschalen, Sonderentgelte, Basis- und Abteilungspflegesätze oder eine Kombination dieser Entgelte. Zumeist werden zwei Wahlleistungen angeboten: Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer und privatärztliche Behandlung. Diese Leistungen können Sie zusätzlich in Anspruch nehmen, wenn Sie darüber bei der Aufnahme eine schriftliche Vereinbarung treffen. Nur dann werden die Kosten dafür von Ihrer Versicherung erstattet.
- Ein- und Zweibettzimmer
Ist die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer nicht zufrieden stellend, können Sie diese Vereinbarung täglich kündigen. Das Krankenhaus verlangt für die besondere Unterbringung pro Tag einen Zuschlag: Dieser muss jedoch in einem angemessenen Verhältnis zu den dort angebotenen Leistungen stehen, d.h. je mehr Komfortleistungen (wie z.B. Fernseher, Radio, eigene Dusche, morgendliche Zeitung, etc.) angeboten werden, desto höher kann der Zuschlag ausfallen. Zur Angemessenheit der Zuschläge haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der privaten Krankenversicherung eine gemeinsame Empfehlung entwickelt.
- Privatärztliche Behandlung
Für die privatärztliche Behandlung schließen Sie mit den beteiligten Chefärzten unmittelbar einen Vertrag. Die Ärzte liquidieren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und dürfen nur Leistungen berechnen, die sie selbst erbracht haben. Die Gebührensätze dürfen in begrenztem Rahmen gesteigert werden: bei persönlichen Leistungen bis zum maximal 3,5fachen, bei überwiegend medizinisch-technischen Leistungen bis zum maximal 2,5-fachen und bei Laborleistungen bis zum maximal 1,3-fachen. Ein Überschreiten der Regelsätze (2,3-, 1,8- und1,15-fachen) muss auf der Rechnung verständlich und nachvollziehbar begründet sein. Eine Liquidation über die Höchstsätze der GOÄ hinaus ist nur mit besonderer schriftlicher Vereinbarung (der sog. Abdingung) möglich. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen durch Chefärzte dürfen nicht von einer Abdingung abhängig gemacht werden. Abdingungen bei medizinisch-technischen Leistungen sind
grundsätzlich ausgeschlossen.
Jedoch erfolgt eine Kostenbegrenzung auf „Leistungen von Krankenhäusern der Maximalversorgung“, falls das Krankenhausentgeltgesetz bzw. die Bundespflegesatzordnung nicht angewendet werden (§ 26 Abs. 2 BBhV).
5. Die Entlassung/Kostenabrechnung
Nach der Entlassung erhalten Sie die Rechnungen der liquidationsberechtigten Krankenhausärzte und – wenn Ihre Versicherung nicht unmittelbar an das Krankenhaus zahlt – auch die Pflegekostenrechnung. Diese Rechnungen können Sie auch unbezahlt bei der Versicherung einreichen. Arztrechnungen müssen Diagnose, Datum der Leistung, Gebührennummern, Leistungsbezeichnungen, die jeweiligen Kosten und zugrunde gelegten Steigerungssätze enthalten. Wenn Sie eine Krankenhaustagegeldversicherung haben, legen Sie Ihrer Versicherung eine Bescheinigung des Krankenhauses mit Diagnose und Dauer der stationären Behandlung vor, falls sich dies nicht aus den eingereichten Rechnungen ergibt.
Weitere Informationen zur privaten Krankenversicherung finden Sie beim Verband der Privaten Krankenversicherer
Red 20210902 - Stand: Juni 2011
